□陳曉松 沈 洪

“院前急救”字面上包含兩層意思：院前，是指施救地點(diǎn)為事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)送醫(yī)院途中；急救，是指通過(guò)目擊者或?qū)I(yè)者對(duì)傷病員給予緊急救護(hù)。

因此，廣義上“院前急救”是指所有傷病員在入院以前對(duì)其進(jìn)行的各種緊急醫(yī)療救治活動(dòng)。包括檢傷分類、現(xiàn)場(chǎng)處置、快速轉(zhuǎn)運(yùn)等。其處置，尚需遵循一些基本的急救原則；其方法，尚包含有復(fù)蘇、止血、包扎、固定、搬運(yùn)等常用最基本的救護(hù)技術(shù)。

◆急救原則◆

早期救治原則——“上工救其萌芽，下工救其已成”。

迄今為止，我國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所見(jiàn)最古老、最簡(jiǎn)明的“急救原則”，當(dāng)屬“上工救其萌芽，下工救其已成。”即出自于2000多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》里的明確記載。體現(xiàn)出早期救治、快速救治的觀點(diǎn)，與當(dāng)今的急救理念完全吻合。

早期發(fā)現(xiàn)原則——“若覺(jué)早，猶可救”。

在隋代，“若覺(jué)早，猶可救”的樸素理論，就已應(yīng)用于自縊、溺水等五絕的搶救之中。只有早期發(fā)現(xiàn)、才可能及早救治，二者顯然相輔相成。能夠在1300多年前提出如此觀點(diǎn)，也屬難能可貴。

戰(zhàn)傷救護(hù)原則——“軍人被創(chuàng)，即給醫(yī)藥”。

春秋時(shí)期，對(duì)戰(zhàn)傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)已提出專門(mén)要求，如《六韜·復(fù)軍誡法》中明確規(guī)定：“軍人被創(chuàng)，即給醫(yī)藥，使謹(jǐn)視之；醫(yī)不即視，鞭之”。意指戰(zhàn)地救護(hù)人員必須及時(shí)給受傷士兵快速醫(yī)治，對(duì)處置不得怠慢或者延誤。否則，將會(huì)受到“鞭刑”的嚴(yán)懲?？梢?jiàn)對(duì)當(dāng)時(shí)的救護(hù)人員已有嚴(yán)格要求。

◆檢傷分類◆

現(xiàn)場(chǎng)檢視傷情——“瞻傷、察創(chuàng)、視折”。

先秦時(shí)期，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)傷病者已有進(jìn)行傷情檢視的活動(dòng)，如《札記·月令》記載：“命理瞻傷、察創(chuàng)、視折、審斷”。即通過(guò)查看、審視各類傷病者的傷勢(shì)等損傷狀況，再做出相應(yīng)的判斷、以及進(jìn)一步的處理。

至漢代，蔡邕更進(jìn)一步闡釋為：“皮曰傷，肉曰創(chuàng)，骨曰折，骨肉皆絕曰斷”。即，損及皮膚稱為“傷”，傷及肌肉稱為“創(chuàng)”。將損傷程度按照此理由表及里加以形象而直觀的區(qū)別，這是迄今我國(guó)歷史上最早的對(duì)“創(chuàng)傷”“骨折”等基本概念，首次進(jìn)行古樸而簡(jiǎn)明的專業(yè)定義。這十分有利于當(dāng)時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)“傷情檢視”的醫(yī)者們方便做出甄別與判斷。

傷情程度劃分——“戰(zhàn)傷分級(jí)”。

至明朝，對(duì)刀與箭等冷兵器所致戰(zhàn)傷的傷勢(shì)程度，已有較詳?shù)姆旨?jí)劃分文字記載。如《練兵實(shí)紀(jì)》（書(shū)成于1571年）中明確規(guī)定：“凡弓箭傷系致命處為一等，雖重不開(kāi)超等；被中三箭以上，雖輕亦開(kāi)一等；中二箭者，雖輕不開(kāi)三等；凡射在手足間者為二等；箭入不深再輕者為三等；再輕者四等止。其刀傷當(dāng)面者為超等；傷手足者為一等，輕者為二等，三等止。凡箭刀傷俱在背后者，不準(zhǔn)亦不給醫(yī)藥”。意即在明朝，已經(jīng)統(tǒng)一將刀箭傷的傷情輕重程度劃分為四個(gè)等級(jí)，并納入兵規(guī)、告知廣眾。

上述表明，時(shí)至明朝，對(duì)戰(zhàn)傷救護(hù)的傷情分類已更為規(guī)范和細(xì)致，這既有利于進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢傷，也有利于傷員的戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)，乃至對(duì)戰(zhàn)后的傷殘申報(bào)與評(píng)級(jí)等也形成統(tǒng)一要求，便于管理。

◆現(xiàn)場(chǎng)處置◆

在我國(guó)古代，現(xiàn)場(chǎng)急救歷史悠久、處置方法豐富多樣（基本涵蓋了現(xiàn)今常用的復(fù)蘇、止血、包扎、固定、搬運(yùn)等最基本救護(hù)技術(shù)的早期雛形）。

春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，已有初步的現(xiàn)場(chǎng)處置方法以及洗滌、追蝕和藥?kù)俚裙艠憔茸o(hù)措施。如《五十二病方》（長(zhǎng)沙馬王堆漢墓出土）中，已記載有用“燔發(fā)涂抹止血、醇酒麻醉止痛、繒藏裹以包扎”等對(duì)傷肢進(jìn)行初步固定與處置的基本救護(hù)。

在漢代，張仲景將“開(kāi)放氣道、胸外按壓”等方法首先應(yīng)用于自縊的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇；

至?xí)x代，葛洪成為使用“口咽通氣管”人工通氣以利救治自縊的第一人（“塞兩鼻孔，以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之”）。

葛洪又是第一個(gè)記載應(yīng)用指壓“人中”穴救治卒中者（“救卒中惡死方…：令爪其病患人中，取醒?！址剑谋侨酥?，三壯也”）。

他還第一次用“舌下含服”給藥方式救治心臟急癥（“治胸膈上痰諸方：膈中之病名曰膏肓，湯丸經(jīng)過(guò)、針灸不及，所以作丸含之”）。此即后世盛行的“速效救心丸”含服急救的古時(shí)最早雛形。

葛洪還收集有“竹夾板骨折固定”“倒水法淹溺救治”“磁石吸咽喉異物（金屬）”等樸實(shí)的現(xiàn)場(chǎng)處置急救技術(shù)，詳細(xì)記載入他編寫(xiě)的《肘后備急方》中（于341年刊行）。

唐朝孫思邈對(duì)葛洪等人早年人工通氣等處置方法，做了三大改進(jìn)：即，增加口咽通氣管硬度（蘆管變竹筒）；增加潮氣量（“痛吹之，塞口傍無(wú)令氣得出”）；增加復(fù)蘇人手（一人變二人）。這些細(xì)節(jié)的變新應(yīng)用，體現(xiàn)了古人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)處置措施在認(rèn)識(shí)上的不斷提高與技術(shù)上的不斷進(jìn)步。

至明代，已很強(qiáng)調(diào)急救技術(shù)的實(shí)用性。如《四庫(kù)全書(shū)總目》稱贊《急救良方》一書(shū)（1550年面世）：“專為荒村僻壤之中不諳醫(yī)術(shù)者而設(shè)，故藥取易求，方皆簡(jiǎn)易，不甚推究脈證也”。同時(shí)。人工呼吸等急救技術(shù)當(dāng)時(shí)已被廣泛應(yīng)用，甚至已普及于民間。如明代作家馮夢(mèng)龍的《醒世恒言》（1627年出版）一書(shū)中的短篇《張廷秀逃生救父》，就有關(guān)于“口對(duì)口人工呼吸”的翔實(shí)記載。足見(jiàn)在約400年前，我國(guó)市井平民（作為現(xiàn)場(chǎng)目擊者）就已能熟練應(yīng)用“口對(duì)口吹氣”等急救技術(shù)來(lái)進(jìn)行復(fù)蘇處置。

時(shí)至清代，已有較為完善的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的急救方法，如心臟按壓、人工呼吸、捻圓氣管、仰頭暢喉、口咽管通氣、摩按腹部，以及穴位刺激、針灸，湯藥、丸劑等多種綜合急救措施，以期共同提高復(fù)蘇搶救的成功率。

◆傷員轉(zhuǎn)運(yùn)◆

自西漢開(kāi)始，我國(guó)運(yùn)送戰(zhàn)地現(xiàn)場(chǎng)傷員的工具已分為輦（niǎn，人推抬）和車（馬匹拉）兩大類（另有一說(shuō)：二馬為車、四馬為駟、八馬為輦）。據(jù)《漢書(shū)，李陵傳》記載：天漢二年（公元前99年），李陵與單于在浚稽山激戰(zhàn)，因單于兵眾，“陵且戰(zhàn)且引，南行數(shù)日，抵山谷中。連戰(zhàn)，士卒中矢?jìng)齽?chuàng)者載輦，二創(chuàng)者將車，一創(chuàng)者持兵戰(zhàn)’……”。

這顯然已經(jīng)具備當(dāng)今現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的“檢傷分類”與“傷員轉(zhuǎn)運(yùn)”的早期雛形及基本原則。表明在漢代已設(shè)有及時(shí)的軍中戰(zhàn)傷救護(hù)規(guī)則。即，按照傷情的輕重緩急，確定選用輦和車將傷員運(yùn)離戰(zhàn)場(chǎng)救治。具體為，三創(chuàng)者用輦載，二創(chuàng)者用車載，一創(chuàng)者則不載繼而令其堅(jiān)持作戰(zhàn)（輕傷不下火線）。在距今2000多年前的戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)中，能夠達(dá)到如此“專業(yè)”規(guī)定要求，實(shí)屬不易。

一旦在戰(zhàn)場(chǎng)上出現(xiàn)大量重傷員，必須立即就近安置而及時(shí)救護(hù)，早期的“戰(zhàn)地診所”則應(yīng)運(yùn)而生。隨著戰(zhàn)地診所的歷代演變，至北宋末，我國(guó)專門(mén)收治傷病員的首家戰(zhàn)地“醫(yī)院”才正式設(shè)立。這便開(kāi)啟了歷史上由“院前急救”轉(zhuǎn)而“院內(nèi)搶救”的古代變革，其專業(yè)意義與歷史作用均不言而喻，可謂影響深遠(yuǎn)。

 （《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)》雜志）